建筑业的安全形势长期严峻,其事故率远高于工商矿贸等行业[1-2]。据估计,全球每年约有6万人死于建筑事故[3],美国建筑业因致命事故导致的年死亡人数长期在1 000人以上,中国因建筑事故导致的年死亡人数超过3 000人。
事故致因理论指出,人的不安全行为与事故存在千丝万缕的联系,当人的不安全行为与作业环境的不安全状态同时存在时,人的不安全行为是88%的事故的主要来源[4]。建筑业统计数据也表明,79%的事故来源于人的各类不安全行为。因此,如何有效控制人的不安全行为一直是建筑业安全研究的重点。
在施工现场,各类人员以任务为核心组成工作小组,通过沟通与协作等交互行为开展工作,他们共同为工作小组的成果负责[5]。近年来研究者发现,如果不考虑人与人之间的相互作用,就很难控制不安全行为,因此工作小组及其开展的施工协同工作已成为施工安全研究的焦点[6-7]。然而,建筑业内目前对工作小组的研究被施工进度类任务所束缚,未能针对安全任务充分考虑协同工作过程中出现的各类成员(工人、总包安全员、分包安全员、技术员、质检员、监理、政府或甲方代表等)及成员间交互类不安全行为;此外,由于工作小组中的成员可以得到团队的支持,非交互类不安全行为在协同工作事故中出现的类型与特征也应进一步探究。鉴于此,本研究以施工协作过程中工作小组的不安全行为作为研究对象,运用主题分析方法,基于国内外事故调查报告,明晰施工协同工作不安全行为的类型并分析其特征,为丰富不安全行为管控的对象与目标提供理论依据和实践思路。
1 不安全行为研究现状 1.1 国内外不安全行为研究不安全行为指造成事故与人员伤亡的行为[8]。从作用层次划分,不安全行为不仅包括引发事故瞬间的具体直接动作,还包括造成事故直接行为的其他间接行为[9-10]。
各类事故致因理论指出,人的不安全行为是事故链条上的关键环节。Heinrich[4]将事故的致因链条比作多米诺骨牌,认为事故是环境、人的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态等要素线性作用的结果,其中人的不安全行为是造成骨牌倒下的直接原因。Reason[11]构建了从危险源、组织影响、不安全监督、不安全动作前提条件、不安全行为,到最后发生事故的链式致因结构[12],其中破开事故最后一层屏障的孔洞是人的不安全行为。傅贵等[13]提出的事故致因“2-4”模型将致因链分为个人和组织两个层面, 其中个人层面的习惯性行为和一次性行为均属于人的不安全行为。
1.2 不安全行为研究局限性已有的事故致因模型较好地解释和分析了建筑业中生产事故产生的原因,并指导行业改善安全管理[14-15]。但随着技术发展,施工现场以工作小组为单位的协同作业场景增多,碰撞类、物体打击类事故频出[16-17]。现有事故致因模型对于各类成员在工作小组协同作业的复杂工况下事故产生原因的解释能力不足,也无法基于事故致因模型提出有效的解决措施。
此外,以往不安全行为研究对施工协同作业的工作小组缺乏探究,难以辨识协作中的关键不安全行为。工作小组成员交互过程出现的错误和违章行为与施工事故密切相关,属于不安全行为中的间接不安全行为[10]。违章是指对明确违背相关规章制度的行为,错误是除违章外造成事故的行为。例如,起重工作小组中信号员发出错误的信号,或是小组的管理者临时安排不具备驾驶资格的成员驾驶起重机。但是,以往对工作小组的研究主要在组织层面展开[18-19],有关行为的研究主要探讨的是交互行为(交流、监督等[20-21])对不安全行为的影响[5-7],缺乏对工作小组协同工作中各类成员的交互类不安全行为研究。相比于没有团队时的单独工作,员工在工作小组中可以得到团队的支持,从而完成更具挑战的工作并及时改正错误[22],因此协同工作中造成事故的非交互类不安全行为的类型与特征需要进一步探究。此外,每个工作小组至少有两个目标,其一推进施工进度,其二保障小组安全。以往的研究仅围绕完成施工进度安排工作小组成员,缺少对保障小组安全的安全监管类成员(总包安全员、分包安全员、技术员、监理等在作业过程中出现的人员)的考量。为此,本文旨在从真实协同工作类事故出发,对涉及施工小组的不安全行为进行分类与分析。
2 施工小组不安全行为概念界定 2.1 团队行为施工现场,员工在工作小组中开展协同工作,比个人单独作业增加了团队行为。团队行为目前尚无统一定义,但不同学者从各自研究视角出发界定了一系列关键团队行为。Tasa等[18]将有助于协同工作进程的个人行为定义为团队行为。Riley等[19]认为团队行为是团队在情境意识、共享心智、建立领导力、领导力转移和闭环沟通等方面的表现。Carlson等[20]认为团队的核心行为分别是工作负荷管理、沟通、任务优先级确定和警惕性。Mitropoulos等[21]认为针对施工小组的核心团队行为分别是召开团队会议、互相监督、反馈、直言不讳、支持组员工作和学习。
从团队视角入手研究安全问题得到多个行业的关注。在航空、核电、医疗等工作复杂且事故后果严重的领域,学者们提出多个基于团队视角的事故致因模型,解释不安全行为的产生机制及造成事故发生的因果关系。其中,航空业最早关注团队合作在避免安全事故中的重要性,Cooper等[23]发现超过70%的航空事故是由于团队协作、沟通中出现问题而导致的。基于这一结果,Helmreich等[24]提出了机组资源管理(crew resource management, CRM)理论,并根据该理论制定安全训练计划,提升机组人员整体管理错误行为的能力以降低事故率。在核电站管理、医疗领域,学者们也从团队视角出发,分析过往安全事故致因,并提出训练方法以降低事故率[25-26]。
2.2 施工小组在建设项目施工过程中,工作小组为完成某一作业任务而临时组建。工作小组被定义为承担项目特定范围的工作,一起合作完成工作的员工,包含工人和一线管理者[27-28]。施工班组被定义为施工现场由同一承包商领导的完成一定范围工作的一组工人[21]。工作小组与施工班组相比,工作小组的核心目标不仅是推进施工进度,还要保证小组作业过程的安全。并且,工作小组一般针对高风险作业环节临时组建,其中的成员来自总包、分包、监理等不同组织。例如,在移动式吊车吊装作业时,为完成吊装任务,分包特种作业的工人(信号工和驾驶员)与普通工人在班组长的带领下协同作业,监理和甲方安全员根据规范与规章要求旁站监督。过往研究表明,监理、安全员等角色发挥的监督功能对于实现安全绩效有重要作用[11, 15]。相较于将安全员、监理等监管身份视作外生变量来考虑他们对不安全行为的影响,直接将他们纳入工作小组这一组织内部可以更精细地分析不安全行为的特征及类型。因此,在本研究中,工作小组围绕施工进度和安全任务临时组建,成员包括普通工人、特种作业工人、班组长、安全员、监理、技术员、质检员等;如果根据政府规定或公司规章,某些作业环节需要政府与甲方员工参与,需要将他们一并纳入工作小组进行分析。
在施工现场,工作小组中承担高风险作业的特种工人与普通工人在基层管理者(班组长、安全员)和基层监督者(监理、技术员、质检员、政府或甲方代表)的监督与管理下通过沟通与协作开展作业,工作小组中各角色定义如图 1所示。
Fang等[29]在不安全行为产生认知机制研究中指出,团队内部不同角色间的信息交互会对团队成员的行为决策产生影响。Mitropoulos等[30]认为目前建筑业安全研究重点关注技术因素、组织管理因素等,忽视了团队过程(team process)与安全问题的关系。工作小组中不同角色的行为及其交互作用改变了工况,而工况又反过来影响行为,很多协同类安全问题正是在交互过程中涌现出来的。
3 施工协同工作不安全行为分类本文采用质性研究方法中的主题分析凝练施工协同工作小组的不安全行为分类,形成行为清单。主题分析是一种识别、分析和报告数据中主题(模式)的方法[31],通过阐述各个主题的内涵来构建研究的构念。主题分析在安全研究领域多用于定义概念[31]和凝练类别[7]。主题分析的“数据”指与研究构念相关的数据,包括访谈、焦点小组、观察记录等文本数据或其他格式(图片、视频)数据[32-33]。“主题”是一种代表数据集中某种模式化反应或意义的特征[34]。经典的主题分析过程有6个步骤,分别是熟悉数据、构建初始编码、检索主题、校核主题、定义主题和制作报告[31]。本研究以经典主题分析方法为基础设计了施工协同工作不安全行为主题分析流程,如表 1所示。本文主题分析过程有5个步骤,分别是数据准备、预设编码、初始编码、主题检索和主题确定。
主题分析步骤 | 内涵 | |
步骤1 | 数据准备 | 广泛收集中国和美国施工事故报告,根据语言质量、内容相关性、报告完整性等维度筛选事故报告,构建主题分析数据集 |
步骤2 | 编码预设 | 基于不安全行为理论研究成果,预设施工协同工作不安全行为编码 |
步骤3 | 初始编码 | 研究人员组成2人小团队,对事故报告数据集开展不安全行为编码,之后将提炼的编码加以初步归类,形成不安全行为类属 |
步骤4 | 主题检索 | 将包含预设编码的全体编码数据进行多轮迭代,融合近似主题,形成主题结构并加以校核 |
步骤5 | 主题确定 | 定义主题检索步骤得出的主题,形成完整的施工协同工作不安全行为的结构化构念 |
3.1 数据准备
本文主题分析的目标是明晰施工协同工作小组的不安全行为,因此所使用的事故调查报告需要能准确反映施工事故、详细描述施工过程,包括事故前、事故中工作小组各成员的行为。此外,报告须包括权威机构的事故改进措施和建议。
本文收集年均死亡人数较多的两个典型建筑业大国(中国、美国)的官方事故调查报告作为基础文本数据,共收集837份中国事故调查报告(http://www.safehoo.com/)和524份美国事故调查报告(https://www.osha.gov/),时间跨度为1990—2021年。经过人工筛选,以事故报告描述施工作业过程、作业以工作小组为单位开展、报告内容详实丰富作为标准,从中选取58份高质量中国事故调查报告和71份高质量美国事故调查报告,构成事故数据集。数据集中,事故均发生在白天且无异常天气,施工小组角色不安全行为分布、事故类型分布(按《企业职工伤亡事故分类》梳理)和事故中小组规模如图 2所示。
3.2 预设编码
本研究基于瑞士奶酪模型得到3个不安全行为编码,分别是不安全监督、班组资源管理不安全行为(简称CRM不安全行为)和不安全动作。CRM不安全行为借鉴了前述Helmreich等[24]提出的机组资源管理理论,将机组转换为工作小组。Sasou等[35]提出了团队错误过程模型,将错误发生过程分为2个阶段和5类错误。基于该理论,本文预设个人不安全行为、不安全分享、错误指出行为和错误纠正行为4个编码。编码时,当出现错误指出行为时,则不再考虑编码错误纠正行为。
3.3 初始编码完成数据收集与预设编码后,由2名研究者组成研究团队对129篇高质量事故调查报告文本数据进行初始编码。编码前,2名研究者统一预设编码标准。正式编码时,研究者通读事故调查报告,截取事故发生经过和整改措施进行不安全行为提炼,提炼时记录做出不安全行为的角色。编码的整个过程2人分别独立完成,即每名研究者都需要阅读129篇文本数据。编码时,分别对每个事故调查报告对应的事故类型和施工小组人数信息加以标记。事故类型记录参照《企业职工伤亡事故分类》(GB/T6441—1986)开展。在初始编码这一步骤,为了保证编码的科学性,每名研究人员开展4轮编码,通过重复编码补充未编码的行为并修改之前的编码错误。
3.4 主题检索在完成初始编码后,开展数据编码集的主题检索工作,主要工作为合并相似不安全行为编码,从而形成具有结构的主题。合并原则为:确保各类主题所代表的不安全行为相互独立,相似的主题内部同质性明显高于外部异质性。为了保证主题检索的合理性,2名研究团队成员分别开展了4轮主题检索,最终形成以预设编码为基础的施工协同工作不安全行为主题群。
为保证研究信度和效度,本研究参照同类型研究的流程设计了如下信度和效度保障流程:在主题分析前,以同等学历的2名研究人员构成研究团队,培训研究者掌握预设编码与事故分类标准,并提供编码数据集表格;在主题分析过程中,针对文本量较大的事故调查报告数据集,研究者开展了4轮的初始编码和4轮的主题检索,确保编码与主题检索结果的合理与稳定;在编码提炼和主题检索步骤后,通过焦点小组会议的方式对编码与主题交叉检验,通过讨论统一意见并纠正错误理解,最终形成一致的主题分析结果,129份事故调查报告汇聚为3类不安全行为主题群,并完成了信度和效度检验。
3.5 主题确定为进一步完成主题确定工作,确定每类主题的定义并描述主题的内涵,最终形成包含3类一级行为、7类二级行为、32类三级行为的施工协同工作不安全行为清单。下文将根据不安全动作、不安全分享、不安全监管3类一级行为详细描述所建构的不安全行为清单。
1) 不安全动作。
不安全动作指工作小组成员在现场作业中做出的直接不安全行为,即直接导致事故发生的动作[10]。不安全动作概念源自瑞士奶酪模型[11],对应直接不安全行为和不涉及监督行为的个人不安全行为。不安全动作发生的主体可以是任何成员,包括普通工人、特种作业工人、基层管理者和基层监督者。
在本研究中,事故调查报告所描绘的成员个体做出的非违章却直接导致事故发生的行为被归为错误,编码在不安全动作下。违章是指故意无视安全的规章和条例。这里的规章和条例既包括行业层面的标准,也包括公司层面的条例。在本研究中,事故调查报告在事故原因中明确指出的直接导致事故发生的违章动作被归为违章。表 2详细介绍了不安全动作分类下包含的行为清单。清单中的三级行为来自于129份国内外事故报告,详细阐释了工作小组直接导致事故发生的动作。此外,清单中给出了行为发生的主体,后续表 3和4将采用同样的方式呈现不安全分享和不安全监管的行为清单。
一级行为 | 二级行为 | 三级行为 |
不安全动作 | 不安全动作 | 1. 闯入风险区 2. 在风险区滞留 3. 擅离职守 4. 环节违章 5. 错误操作设备 6. 擅自启动设备 7. 缺少个人防护 8. 错误着装 9. 高空抛物 |
一级行为 | 二级行为 | 三级行为 |
不安全分享 | 缺少沟通 | 1. 未通知队友擅自作业 |
2. 未质疑冒险作业安排 | ||
3. 未和队友确认擅自作业 | ||
4. 未通知队友风险 | ||
5. 未指挥 | ||
缺少观察 | 1. 未确认队友行为 | |
错误沟通 | 1. 失效通知 | |
2. 失效沟通 | ||
3. 沟通未传达所有人 | ||
4. 违章指挥 | ||
5. 错误指挥 |
一级行为 | 二级行为 | 三级行为 |
不安全监管 | 错误指出 | 1. 在现场未监督 |
2. 未监督 | ||
3. 失效警告 | ||
错误纠正 | 1. 失效纠正 | |
错误管理 | 1. 未安排指挥 | |
2. 未安排信号工 | ||
3. 未通知监理旁站 | ||
4. 分工混乱 | ||
5. 违章监管 | ||
6. 错误授权 | ||
7. 违章授权 | ||
8. 擅自修改作业方案 |
2) 不安全分享。
不安全分享指工作小组成员在现场作业中做出的导致出现不安全动作的团队内信息分享行为。不安全分享概念源自Sasou等[35]提出的团队错误过程模型,是CRM不安全行为的具象化表达,是间接不安全行为的一部分。不安全分享发生的主体可以是工作小组的任何成员,包括普通工人、特种作业工人、基层管理者和基层监督者。
不安全分享下属的二级行为包括缺少沟通、缺少观察和错误沟通。缺少沟通指未出现团队内应该出现的安全信息分享行为,这里的沟通既包括言语行为也包括肢体语言行为(例如信号员的旗语)。缺少观察指未出现小组内应该出现的视觉类队友信息获取行为,即未主动或被动获取队友信息。错误沟通指小组内信息在队员间传递错误导致预期沟通效果未达到的行为,这里的错误包括信息丢失、信息错误和信息无效。表 3详细介绍了不安全分享分类下包含的行为清单。
3) 不安全监管。
不安全监管指工作小组成员特别是基层管理者与基层监督者在现场做出的错误和违章监管行为。不安全监管概念源自瑞士奶酪模型[11],对应间接不安全行为和不涉及不安全动作的个人不安全行为。不安全监管发生在存在上下级关系的团队成员之间,包括基层管理者与工人、基层监督者与基层管理者、基层监督者与工人、经验丰富的工人与新手工人,因此行为的主体可以是工作小组的任何成员,包括普通工人、特种作业工人、基层管理者和基层监督者。
不安全监管下属的二级行为包括错误指出、错误纠正和错误管理。错误指出指团队的上层监管者未指出团队作业中存在物的不安全状态或队员的不安全行为。错误纠正指团队的上层监管者做出的未能达到预期效果的纠正行为。错误管理指在施工现场团队的上层监管者临时做出的错误或违章管理行为,也包括应该做但未做的管理安排。表 4详细介绍了不安全监管分类下包含的行为清单。其中:三级行为“未监督”是指现场监督角色不在且其余人也未做出监督行为的情况,而“在现场未监督”是指监督者在现场但不监督的行为。
4 施工协作工作不安全行为频率统计基于编码结果,本文统计了施工协同工作不安全行为的出现频率。结果显示,一级不安全行为中,不安全动作、不安全行为和不安全监管分别出现155、86和152次。相较于传统个人视角下的不安全行为,本文从施工小组视角切入,提出了不安全分享、不安全监管两类一级不安全行为。此处主要给出不安全分享和不安全监管下属的二级行为出现频次。不安全分享行为中,缺少沟通出现38次,缺少观察23次,错误沟通25次。不安全监管行为中,错误指出出现134次,错物纠正4次,错误管理14次。可以看出,在不安全分享行为中,3个二级行为类别出现频次相近且都多于20次,因此在实际生产过程中都需要加强管理。在不安全监管中,错误指出的出现频次远超其他行为,需要在实际安全管理中重点关注。
考虑到三级行为种类繁多,下面给出协同工作中出现次数位列前5的三级不安全行为,依次为:未监督、闯入风险区、环节违章、缺少个人防护和在现场未监督。出现超过10次的三级不安全行为统计结果如表 5所示。
三级不安全行为 | 出现次数 |
未监督 | 93 |
闯入风险区 | 55 |
环节违章 | 41 |
缺少个人防护 | 32 |
在现场未监督 | 26 |
未确认队友行为 | 23 |
未通知队友擅自作业 | 18 |
失效警告 | 15 |
错误操作设备 | 14 |
未指挥 | 13 |
工作小组各角色做出次数最多的三级不安全行为如表 6所示。
由表 6可知,普通工人出现次数最多的三级不安全行为是闯入风险区,特种作业工人是环节违章,基层管理者和基层监督者都是在现场未监督。
与传统个人不安全行为[10]相比,施工协同工作不安全行为增加了23个小组行为,包含11个不安全分享行为和12个不安全监督行为。由表 5可知,未监督行为出现的频次最高,72%的事故报告中存在此类不安全行为。因此,工作小组内缺少监督角色是导致出现协同类事故的重要原因。当人的不安全行为与物的不安全状态出现后,监督行为是保障事故不会发生的最后一道屏障。在施工作业过程中,监督行为体现了项目安全管理能力,是决定工作小组成员安全绩效的重要因素。在实践中,明确各个作业环节的监督角色,保证组内监管角色有充足有效的管理工具,可有效促进现场安全绩效的提升。
5 结论本研究提出了建筑业建设项目中施工协同工作不安全行为的定义、分类与清单。以经典事故致因理论为基础,采用主题分析方法分析了129份中美两国典型事故调查报告,凝练出包含3类一级行为、7类二级行为、32类三级行为的施工协同工作不安全行为清单。本研究为丰富不安全行为内涵与范畴、提升不安全行为管控水平、科学预防安全事故提供了参考。
基于本文提出的施工协同工作不安全行为清单,项目管理者可以对生产过程中出现的安全问题进行分析,找到关键的不安全行为,针对性地使用管理工具、展开培训。例如,本文通过分析过往案例统计结果,发现“未监督”为出现次数最多的三级不安全行为。因此,在安全管理过程中,不仅要关注工人的行为,也要重点关注工作小组中应起到监督职能的成员是否尽职尽责。
目前,施工围绕工作小组开展的协同类行为安全研究尚处于起步阶段,后续研究将在本文提出的行为分类清单基础上,应用认知科学、心理学知识,探索施工协同工作不安全行为的产生机理,并提出不安全行为具体管理措施。
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